Tatiana Furlan Berreta Fornaro & Ulysses Fagundes Neto

Introdução

Figura 1- Visão de uma placa de Peyer em microscopia óptica comum, médio aumento, localizada na lâmina própria da mucosa ileal.

A Hiperplasia Nodular Linfoide (HNL) do íleo terminal e colo tem sido reconhecida, desde longa data, como uma resposta da mucosa a estímulos inespecíficos, na maioria das vezes infecciosos e, consequentemente, tem sido descrita como um fenômeno fisiopatológico durante a infância. No entanto, mais recentemente, a HNL também tem sido descrita associada a alergia à proteína do leite de vaca (APLV) e à imunodeficiência.

O tecido linfoide distribui-se na lâmina própria da mucosa intestinal, ao longo de todo o tubo digestivo, apresentando maior concentração a partir do íleo terminal, local em que se formam as placas de Peyer. O número e o tamanho das placas de Peyer aumentam progressivamente durante a vida fetal, porém, nos 3 primeiros anos de vida ocorre um crescimento mais rápido. Na puberdade o aumento continua a ocorrer, porém, em menor escala, e após esse período, há um progressivo declínio das placas de Peyer (Figura 1).

Fisiopatologia

A patogênese da HNL é desconhecida, mas está comumente relacionada a precursoras de células plasmáticas, devido a um defeito de maturação durante o desenvolvimento de linfócitos B, a fim de compensar o funcionamento inadequado do tecido linfoide intestinal.

A HNL pode estar associada a infecções por vírus, bactérias, infestações parasitárias (principalmente giardíase) e hipersensibilidade alimentar, assim como pode estar presente nos casos de Doença Inflamatória Intestinal, e também pode ser um fator de intussuscepção intestinal recorrente.

A HNL pode estar presente como causa de sangramento oculto do trato gastrointestinal, acarretando anemia ferropriva refratária a tratamento de reposição de ferro, porém sua prevalência ainda não foi estabelecida. Um estudo realizado por Lee et al, no qual foram investigadas 17 crianças com sangramento retal, estas apresentaram à videolaparoscopia as seguintes causas, a saber: 8 Divertículo de Meckel, 2 duplicações intestinais, 2 HNL, 1 enterite vascular e 4 exames normais.

Manifestações Clínicas

A HNL pode se manifestar clinicamente associada aos seguintes sinais e sintomas: diarreia, diarreia com sangue, sangramento retal, dor abdominal, palidez cutânea e anemia ferropriva resistente ao tratamento de reposição de Ferro.

Colón et al., em 1991, estudaram 147 crianças com diagnóstico de HNL, sendo 58% meninos, com idades que variaram de 3 meses a 16 anos. Neste grupo, 58% (85) dos pacientes apresentavam queixa de dor abdominal recorrente, dentro de um período que variava de 2 a 12 meses, com localização periumbilical, em aperto, sem irradiação, e que não cedia com as evacuações.

A presença de sangue nas fezes foi a segunda causa mais frequente, aparecendo em 32% (47) das crianças, sob distintas formas, tais como, desde laivos de sangue até mesmo sangue vermelho–vivo que podia ser de forma isolada ou às vezes misturados com muco, ao final das evacuações. Vale ressaltar que destas 47 crianças que apresentaram sangue nas fezes, 24 delas não se queixavam de dor abdominal.

Um outro estudo realizado por Penna et al, em 1993, ao investigar 14 crianças, cujas idades variaram entre 8 meses e 12 anos, foram observados os seguintes sintomas: enterorragia em 71,4%, diarreia em 35,7%, distensão abdominal em 14,2% e encoprese em 14,2% delas.

Diagnóstico

A suspeita diagnóstica baseia-se na história clínica dos pacientes e é confirmada por meio da utilização de investigação laboratorial subsidiária, cuja prioridade de realização deve obedecer aos critérios clínicos segundo o discernimento do profissional atuante em cada caso.

Estão disponíveis os seguintes testes diagnósticos:

Exames laboratoriais:

• Hemograma
• Velocidade de Hemossedimentação
• Ferro sérico
• Ferritina sérica
• Pesquisa de sangue oculto nas fezes
• Pesquisa parasitológica nas fezes

Figura 2- Enema opaco de duplo contraste evidenciando formações umbilicadas com falha de preenchimento do contraste caracterizando os nódulos linfoides hiperplasiados.

Exame de Imagem:
Radiológico: o teste indicado é o enema opaco com a utilização da técnica do duplo contraste. Este exame permite visualizar uma falha de enchimento da mucosa colônica, devido à presença de imagens arredondadas e algumas umbilicadas, representadas como áreas hipertransparentes. As lesões podem ser segmentadas ou difusas que chegam a forrar toda a mucosa do colo (Figura 2).

Figura 3- Visão endoscópica da mucosa ileal evidenciando os nódulos linfoides hiperplasiados.

Figura 4- Visão endoscópica mais detalhada dos nódulos linfoides hiperplasiados.

Endoscopia Digestiva Alta e Colonoscopia: A observação visual permite identificar lesões polipóides sésseis, com umbilicação central, diferenciando-as dos pólipos verdadeiros. As lesões caracterizam-se por pequenas tumorações, com áreas centrais pálidas ou com sangramento, com diâmetro que varia entre 1 e 7 mm (Figuras 3-4).

Cápsula endoscópica: está indicada para avaliação do íleo terminal, nos casos em que o acesso se mostra inacessível pelos aparelhos endoscópicos.

Histopatologia:

Figura 5- Visão à microscopia óptica comum em aumento médio de vários nódulos linfoides localizados na lâmina própria da mucosa ileal.

Figura 6- Visão à microscopia óptica comum em grande aumento de vários nódulos linfoides localizados na lâmina própria da mucosa ileal.

A investigação histopatológica em material obtido por biópsia reveste-se na mais importante ferramenta diagnóstica para caracterizar a existência da HNL.

O exame à microscopia óptica comum mostra folículos linfáticos hiperplásicos, com infiltração linfocitária perifolicular, centros germinativos aumentados em tamanho e com intensa atividade mitótica. Há alongamento dos folículos mucosos de células B devido à hiperplasia do centro folicular, e o revestimento intestinal epitelial não mostra alterações (Figuras 5-6).

Principais causas de HNL

1. Alergia alimentar

A HNL tem sido associada a APLV, bem como a outras hipersensibilidades alimentares, inclusive a doença celíaca. Essa afecção é considerada uma resposta imune local contra antígenos alimentares, sendo que as lesões são comumente encontradas no íleo terminal, e facilmente visualizadas à colonoscopia.

Kokkonen e cols. sugerem a existência de uma associação entre HNL e a hipersensibilidade alimentar, pois referem que 52% dos pacientes apresentavam algum tipo de alergia alimentar. Da mesma forma, Iacomo e cols. demonstraram a frequência da supracitada associação em 30% dos pacientes, sendo que em 75% dos casos mostrou-se relacionada a APLV e os 25% restantes apresentavam hipersensibilidade ao trigo, ovo e soja.

Por outro lado, Machida e cols., em 1994, no Canadá, realizaram colonoscopia com biópsia em 34 crianças que referiam a presença de sangue nas fezes. Em 25 (73,5%) delas o exame macroscópico permitiu caracterizar a existência de colite, e, em 10 (29,4%) pacientes foi observada a ocorrência de HNL, sendo que em 7 deles havia associação com colite. Ao exame histopatológico, do material obtido por biópsia, em 31 (91,0%) casos colite foi confirmada associada a intensa eosinofilia.

Kokkonen J. e cols., entre 1997 e 2000, avaliaram 140 crianças que foram submetidas à colonoscopia. Em 46 (32%) pacientes foi encontrada HNL no cólon e em 50 (35,7%) no íleo terminal. Neste grupo de pacientes 102 (72,8%) foram também submetidos a endoscopia digestiva alta, tendo sido encontrado HNL na região do bulbo duodenal em 22 (21,5%) pacientes.

Alergia alimentar foi diagnosticada em 13 (59,0%) crianças que apresentavam HNL no bulbo duodenal, em 18 (36,0%) quando esta foi vista no íleo terminal e em 25 (54,3%) na mucosa colônica. O diagnóstico de alergia alimentar foi estabelecido após teste de desencadeamento.

2. Hipogamaglobulinemia

A associação entre HNL e Hipogamaglobulinemia pode representar uma resposta inume local aos repetidos estímulos antigênicos presentes no trato alimentar sob a forma de bactérias e vírus. Indivíduos susceptíveis com imunodeficiência podem desenvolver hiperplasia linfoide reativa, com formações polipoides, quando em contato com agentes inflamatórios tais como infecções, fatores ambientais e químicos.

Em 1977, Webster e cols. investigaram 34 pacientes com hipogamaglobulinemia primária. HNL ocorreu em 19% dos casos e apenas 2 pacientes apresentavam giardíase.

Aplicações semanais de gamaglobulina parece não influenciar na melhora dos pacientes.

3. Giardíase

Figura 7- Material de biópsia do intestino delgado mostrando a presença de trofozoitas de Giardia na luz do intestino próximos a uma vilosidade diminuída em altura (seta).

Figura 8- Material de biópsia do intestino delgado, em microscopia óptica comum, grande aumento, mostrando a presença de trofozoitas de Giardia na luz do intestino próximos a uma vilosidade (seta).

A associação entre HNL e giardíase foi inicialmente descrita em pacientes com imunodeficiência humoral. Entretanto, posteriormente, nódulos linfáticos também têm sido descritos no íleo terminal e colon de crianças imunologicamente normais, porém com infecção por Giardia (Figuras 7-8).

Warde cols., em 1983, avaliaram 25 pacientes de 12 a 42 anos durante 3 anos, que apresentavam giardíase. Giardia lamblia foi detectada nas fezes e/ou aspirados jejunais destes pacientes e todos eles apresentavam HNL. Em 19 (76%) pacientes foi realizado tratamento com o uso de metronidazol, sendo que em 17 (89,4%) deles ocorreu regressão da HNL.

Tratamento

Nas crianças, a HNL, na ausência de qualquer patologia associada, revela-se, usualmente, uma lesão auto-limitada, e, portanto, na maioria dos casos não há necessidade de se propor qualquer tratamento. Entretanto, em algumas circunstâncias, dependendo da intensidade dos sintomas, pode-se usar Prednisona 1 mg/kg/dia por períodos curtos, de preferência não excedendo a 10 dias.

Deve-se direcionar o tratamento preferencialmente às condições associadas à HNL, ou seja, a conduta recomendada nos casos de alergia alimentar é “retirar” o possível agente causador do problema. Nos casos em que a causa é a infecção por Giardia deve-se recomendar a eliminação do agente parasitário com a utilização de medicação específica para tal.

A excisão cirúrgica local é raramente necessária e está somente indicada quando há presença de complicações, como intussuscepção intestinal recorrente, sangramento intestinal crônico com HNL focal de etiologia não esclarecida.