Prof. Dr. Ulysses Fagundes Neto

A renomada revista JGPGN publicou, em 2025;80:510-32, um artigo sobre o estado da arte intitulado “Approach to anaemia in gastrointestinal disease: A position paper by the ESPGHAN Gastroenterology Committee”, de Broekaert IJ e cols., que abaixo passo a resumir em seus principais aspectos.

4.3 Resumo das evidências

4.3.1 Sangramento gastrointestinal

Alergia à proteína do leite de vaca (APLV)

APLV é a alergia alimentar mais comum nas crianças menores de 3 anos de idade, com prevalência relatada que varia de 0.5% a 7.5% neste grupo etário e menor que 1% nas crianças com 6 ou mais anos de idade. Clinicamente, os pacientes podem apresentar sintomas cutâneos, respiratórios e sangramento gastrointestinal. Anemia por deficiência de ferro é um dos sintomas gerais com incidência descrita entre 1%-2,8%. Nos lactentes jovens, enterocolite alérgica e proctocolite alérgica são as apresentações mais comuns de sangramento gastrointestinal devido a APLV.

Proctocolite alérgica induzida por proteína alimentar ocorre mais frequentemente em lactentes em aleitamento materno (devido a fragmentos de proteínas ingeridas pela mãe e excretadas em seu leite) e apresenta-se como hematoquezia. Esta síndrome é uma alergia não mediada por IgE, sendo a proteína do leite de vaca um dos deflagradores mais comumente descritos. Esses lactentes apresentam vômitos e diarreia aquosa após a ingestão do alérgeno. A síndrome torna-se crônica após a ingestão repetida do alimento deflagrador, acarretando ganho ponderal deficiente ou perda de peso, hipoproteinemia e anemia (relatado em 25% dos pacientes). As crianças que apresentam essa síndrome geralmente requerem longos períodos de eliminação do alérgeno alimentar, mas a maioria desenvolve tolerância ao alcançar a idade escolar.

Síndrome de Heiner é uma rara hipersensibilidade alimentar induzida pela proteína do leite de vaca, caracterizada por sintomas respiratórios crônicos e infiltrado pulmonar, ganho pondero-estatural deficiente, sintomas digestivos (vômitos e diarreia) e anemia. Cerca de 10% das crianças afetadas desenvolve uma forma grave da enfermidade, acarretando hemossiderose pulmonar. Os sintomas iniciam antes de 1 ano de idade, mas podem ocorrer até o 5° ano de vida; apresenta resolução entre 1 e 3 semanas após a eliminação do leite de vaca da dieta.

Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)

A DRGE se desenvolve quando o refluxo gastroesofágico provoca sintomas perturbadores e/ou complicações. Estes sintomas estão presentes diariamente em mais de ¼ (25%) dos lactentes, mas gradualmente desaparecem por volta dos 12 meses. Nas crianças maiores os sintomas estão presentes diariamente em >10% das crianças e ao longo do mês em 25% delas. Admite-se que a anemia ocorra entre 4-13% dessas crianças. Anemia pode ocorrer devido a perda crônica de ferro por ação prolongada do conteúdo do ácido gástrico na mucosa esofágica, mas também em virtude de uma redução da ingestão de ferro.

Gastrite causada por Helicobacter pylori

Infecções por H. pylori afetam mais da metade da população mundial, mas a intensidade e o fenótipo da patologia gástrica dependem de uma interação complexa entre vários fatores, tais como: da própria bactéria, do hospedeiro e do meio ambiente. Muito embora tenha sido bem documentada, a infecção persistente por H. pylori na mucosa gástrica das crianças pode acarretar anemia por deficiência de ferro, porém, a patogênese e os fatores específicos de risco permanecem pobremente compreendidos. A maioria das crianças com anemia associada ao H. pylori não apresenta evidências de perdas sanguíneas objetivas, devido a hemorragia gastrointestinal.

Gastrite crônica negativa para H. pylori

Outras formas de gastrite podem acarretar anemia, tais como: gastrite eosinofílica e gastrite atrófica autoimune. A apresentação clínica da gastrite eosinofílica é variável, sendo a dor abdominal o sintoma mais frequente, seguido por vômitos e outros sintomas, incluindo anemia, melena, aversão alimentar, ganho pondero estatural deficiente, edema e ascite. Gastrite atrófica autoimune trata-se de uma enfermidade inflamatória caracterizada pela atrofia da mucosa gástrica induzida por autoanticorpos contra as células parietais ou aos fatores intrínsecos.

Divertículo de Meckel (DM)

DM é um divertículo congênito geralmente presente na última parte do intestino delgado consequente à atrofia incompleta do duto vitelino no embrião. A incidência estimada do DM encontra-se entre 0,6% e 4%. DM pode ser assintomático ou pode estar presente em situações de risco de vida tais como obstrução intestinal, perfuração, inflamação e sangramento grave. Dados estatísticos indicam que o DM sintomático se apresenta principalmente com obstrução (46,7%) e sangramento gastrointestinal (25,3%), mas também apenas como anemia. Sangramento retal indolor pode ser o resultado da produção de ácido desde a fração de mucosa gástrica ectópica no local do DM. Tomografia computadorizada com TC-99M permite visualizar o DM com especificidade de 97,1% e sensibilidade de 89,6%. O tratamento é cirúrgico que pode ser tanto a diverticulectomia ou a ressecção segmentar do íleo, sendo esta última preferencial porque assegura total ressecção do tecido gástrico ectópico.

Angiodisplasia

Angiodisplasia (ectasia vascular) é uma causa rara de sangramento gastrointestinal e que pode afetar qualquer parte do trato gastrointestinal. As áreas mais comumente envolvidas nas crianças são, a saber: colón ascendente e íleo terminal. O tratamento depende da gravidade do sangramento e da recorrência dos sintomas. Em mais de 90% dos casos, o sangramento cessa espontaneamente, mas pode haver recidiva. Coagulação com argônio é uma medida terapêutica segura e eficaz nas crianças sintomáticas.

Hemangiomatose intestinal

A hemangiomatose intestinal pode ser uma particularidade da hemangiomatose neonatal difusa, a qual é uma condição congênita rara e possivelmente ameaçadora da vida. Hemangiomas intestinais são mais comumente observados no intestino delgado e geralmente se apresentam com sangramento gastrointestinal indolor com variação desde pequenos sangramentos até sangramentos progressivos e massivos. Outras manifestações incluem intussuscepção, obstrução intestinal, anemia ou perfuração e insuficiência cardíaca congestiva. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são métodos não invasivos e de grande valor para o diagnóstico de hemangiomatose intestinal. Além disso, a colonoscopia, a cintilografia ou a endoscopia por cápsula podem ser de grande utilidade quando o local do sangramento não foi detectado por outros exames. Propranolol tem sido descrito como um tratamento eficaz para hemangiomas em crianças.

Pólipos  

Pólipos são menos comuns em crianças do que em adultos. Na infância, pólipos juvenis se apresentam tipicamente com sangramento intestinal baixo, indolor, entre as idades de 2-5anos e podem ocorrer em até 2% das crianças abaixo de 10 anos de idade. As crianças que apresentam um transtorno devido ao pólipo tais como, na polipose juvenil e na síndrome de Peutz-Jeghers podem apresentar anemia por deficiência de ferro, enteropatia perdedora de proteínas e hipoalbuminemia. A maioria dos pólipos intestinais nas crianças são pólipos juvenis não familiares e pólipos inflamatórios. Pólipos hereditários constituem um capítulo bem conhecido das síndromes polipoides, a maioria dos quais apresentam potencial de malignidade, incluindo uma elevada possibilidade de neoplasias extraintestinais. A mucosa dos pólipos pode ser eritematosa e friável, pode sangrar com facilidade. Quando o diagnóstico é estabelecido pela endoscopia a polipectomia pode ser realizada com segurança.

4.3.2 Síndromes gastrointestinais associadas com anemia

Anemia na infância pode ser causada por síndromes de má formação vascular, as quais são poucas e raras, e que devem ser consideradas naqueles pacientes cuja avaliação acarreta anemia refratária, tais como: a Síndrome do blue rubber bleb naevus e a síndrome Rendu-Osler-Weber.

4.3.3 Pontos práticos

1. nas crianças que sofrem insuficiência pancreática exócrina as causas de anemia podem ser por deficiência de ferro, fracasso da medula óssea ou por eventos adversos devido aos medicamentos.
2. nas crianças com fibrose cística as causas de deficiência de ferro são devidas a inflamação crônica causada por exacerbação das infecções pulmonares e má absorção dos nutrientes. Anemia por deficiência de ferro pode ser a apresentação inicial nestas crianças.
3. na Doença Celíaca a anemia por deficiência de ferro encontra-se frequentemente presente no diagnóstico inicial e pode ser a única manifestação clínica. Ela é causada, na maioria das vezes, pela má absorção dos nutrientes devido à atrofia vilositária do intestino delgado.
4. a anemia nas crianças portadores de Doença Inflamatória Intestinal é um biomarcador da atividade da enfermidade, e, caso a anemia se torne refratária ao tratamento, indica persistência da inflamação.

(Continua na próxima publicação)