Prof. Dr. Ulysses Fagundes Neto

A renomada revista JGPGN publicou, em 2025;80:510-32, um artigo sobre o estado da arte intitulado “Approach to anaemia in gastrointestinal disease: A position paper by the ESPGHAN Gastroenterology Committee”, de Broekaert IJ e cols., que abaixo passo a resumir em seus principais aspectos.

Introdução

Anemia é uma consequência comum em muitos transtornos gastrointestinais nas crianças, e, inclusive, pode ser o sinal subjacente do início de uma enfermidade gastrointestinal crônica. Crianças com anemia são geralmente encaminhadas para o gastroenterologista pediátrico para uma posterior avaliação e tratamento. Anemia associada com enfermidade gastrointestinal pode reduzir substancialmente a qualidade de vida, contribuindo para a fadiga e pode mesmo levar a hospitalização. O presente trabalho tem por objetivo oferecer uma guia clínica com respeito a classificação, avaliação diagnóstica e manejo terapêutico da anemia em crianças com enfermidades gastrointestinais.

2- Definição de anemia

• Recomendação

A definição de anemia em crianças com enfermidades gastrointestinais deve se basear nos critérios validados pela OMS.

• Pontos práticos

1. Deficiência de ácido fólico e/ou de vitamina B12, anemia por deficiência de ferro e anemia por doença crônica podem causar anemia hipo-regenerativa.
2. Anemia por deficiência de ferro é diagnosticada pela presença de nível de ferritina (<30 ou <100µg/L) na ausência ou presença de enfermidade em atividade, respectivamente.
3. Anemia causada por enfermidade crônica é multifatorial e está associada com a presença de infecção ou inflamação.
4. Anemia pode ser classificada como aguda ou crônica dependendo da apresentação clínica.

2.2 Sumário das evidências

Anemia é um problema de saúde pública que afeta tanto países de alta renda como países de baixa renda. Aproximadamente 25% da população mundial (quase 2 bilhões de pessoas) sofrem de anemia, afetando 39,8% das crianças menores de 5 anos de idade, o equivalente a 269 milhões de crianças, e, com as taxas de prevalência mais elevadas (60,2%) sendo observadas em crianças que vivem na região da África. A OMS estima que a prevalência global de anemia nas crianças com idades entre 6 e 59 meses na Europa e na América do Norte é de 20,3% e 6,1%, respectivamente.

Anemia é definida por um nível de hemoglobina ou da massa de hemácias abaixo da amplitude considerada normal para a idade e gênero, o que resulta em diminuição da capacidade de carrear oxigênio para os tecidos do organismo. A amplitude dos valores normais da hemoglobina varia com a idade, gênero e raça, e, portanto, limiares específicos devem ser considerados para o diagnóstico (Tabela 1).

Tabela 1

Anemia pode ser classificada baseando-se na patogênese, na morfologia do eritrócito e na apresentação clínica (Tabela 2). Considerando-se os mecanismos patogênicos, esses são representados por produção inadequada ou perda de eritrócitos devido a sangramento ou hemólise. Baseando-se nesses mecanismos, a anemia pode ser subdividida em: a) hipo-regenerativa, com uma diminuição da produção da medula óssea devido a uma precariedade da função, diminuição do número de células precursoras, diminuição da densidade das células tronco, ou falta de nutrientes; e, b) regenerativa, como uma resposta apropriada da medula óssea, em virtude da massa reduzida de eritrócitos, caracterizada por aumento da produção de eritrócitos.

Tabela 2

Anemia hipo-regenerativa pode ocorrer na anemia aplástica, aplasia da célula renal, falência renal ou transtornos endócrinos. Um distúrbio na maturação e proliferação dos eritrócitos pode ser causado por síntese defeituosa de DNA, como por exemplo na anemia decorrente da deficiência de vitamina B12 e/ou ácido fólico. Na anemia por deficiência de ferro (talassemia) e na anemia por enfermidade crônica, a síntese de hemoglobina está comprometida. A anemia decorrente de enfermidade crônica é multifatorial e está associada com a presença de infecção, inflamação ou malignidade. Para uma melhor compreensão da patogênese da anemia é importante avaliar os níveis séricos da Hepcidina. A Hepcidina é um hormônio regulador do ferro que inibe a liberação de ferro das células do sistema reticulo endotelial e da absorção causando hipo-ferremia. Um aumento da Hepcidina e de outras citocinas inflamatórias, portanto, reduzem a disponibilidade de ferro para eritropoiese na medula óssea. Esse fenômeno usualmente acarreta anemia moderada normocítica ou microcítica com reticulocitopenia, baixa circulação de ferro e baixa saturação da transferrina, mas, com um nível de armazenamento da ferritina normal ou elevado.

Uma redução da massa eritrocitária pode ser consequência da anemia hemolítica, resultante tanto do fator intrínseco quanto extrínseco. Enfermidades hereditárias ou adquiridas podem ser a causa de anormalidades intrínsecas na estrutura e na membrana dos eritrócitos, tais como: esferocitose e eliptocitose, transtornos enzimáticos, anemia falciforme e talassemia. Considerando os fatores extrínsecos da anemia, a anemia hemolítica, a púrpura trombocitopênica ou a coagulação intravascular disseminada, representam processos mecânicos com destruição de eritrócitos. Além disso, a destruição dos eritrócitos mediada por anticorpos também pode ser considerada um transtorno extrínseco.

A morfologia da anemia é descrita pela cor, tamanho e forma dos eritrócitos. Usando este sistema de classificação as anemias são classificadas da seguinte forma, a saber: anemia hipocrômica microcítica (volume corpuscular médio VCM<80fL), anemia macrocítica (VCM >100fL), anemia normocítica normocrômica (VCM entre 80 e 100fL). As principais causas de anemia microcítica incluem anemia por deficiência de ferro, talassemia e anemia por doença crônica, com absorção de ferro comprometida devido a inflamação tissular, tal como na doença inflamatória intestinal. Anemia por deficiência de ferro é diagnosticada na presença de ferritina <30 ou <100 µg/L, na ausência/presença da enfermidade ativa, respectivamente. Inflamação através dos mecanismos mediados por citocinas pode desencadear aumento da Hepcidina e diminuição dos níveis de ferro circulante, mas não da ferritina, por isso na presença de evidências bioquímicas e/ou clínicas de inflamação, a anemia por doença crônica deve ser diagnosticada caso os níveis séricos da ferritina encontrem-se aumentados e a saturação da transferrina se encontre diminuída.

Finalmente, anemia também pode ser classificada na forma da apresentação clínica, como aguda (usualmente devido a sangramento ou hemólise) ou crônica.

(Continua na próxima publicação)