Prof. Dr. Ulysses Fagundes Neto

Introdução

A Síndrome do Intestino Irritável (SII), trata-se de um transtorno gastrointestinal funcional caracterizada por dor abdominal associada a hábito intestinal anormal. Entretanto, os pacientes geralmente também sofrem de outros sintomas gastrointestinais ou não gastrointestinais, incluindo sintomas psicológicos e comorbidades psiquiátricas. A eficácia das opções terapêuticas disponíveis para este grande número de pacientes é limitada, a qual, parcialmente é devida ao fato de que os mecanismos subjacentes da geração dos sintomas não são completamente conhecidos. A fisiopatologia da SII é considerada complexa e na maioria dos casos multifatorial, e as interações anormais trato digestivo/cérebro são consideradas de grande importância (Figura 1).

Figura 1- Representação esquemática do eixo cérebro-intestino.

Dentre os fatores fisiopatológicos individuais destaca-se a hipersensibilidade visceral, a função motora gastrointestinal anormal e a função anormal do cérebro, devido ao processamento central anormal dos sinais viscerais aferentes, os quais podem ser derivados de sintomas psicologicamente modulados. O processo e a percepção desses sinais têm sido largamente estudados, e são admitidos possuir grande importância nos sintomas dos subgrupos de pacientes com SII. Fatores do microambiente intestinal também têm sido gradualmente reconhecidos como pertencentes aos modelos fisiopatológicos da SII. Entretanto, a relevância desses fatores para a geração dos sintomas e sua intensidade na SII são altamente desconhecidos (Figura 2).

A hipersensibilidade visceral é uma das mais bem caracterizadas anomalias fisiopatológicas na SII. Ela consiste na presença de dois componentes, a saber:

1. Alodinia, a qual significa que um estímulo inócuo é percebido como algo muito doloroso; e
2. Hiperalgesia, a qual significa um aumento da resposta dolorosa, como por exemplo, um estímulo doloroso é sentido mais intensamente do que o convencionalmente esperado.

Figura 2- Representação esquemática da fisiopatologia da SII.

Na SII a maioria dos estudos tem focalizado o baixo limiar de dor como um marcador de hipersensibilidade visceral o qual reflete a Alodinia. Entretanto, a percepção aumentada da intensidade de um estímulo doloroso, isto é, a Hiperalgesia, também tem sido descrita. Inúmeros estudos têm demostrado uma associação entre a existência de hipersensibilidade visceral, na maioria dos casos definidas como um limiar rebaixado de dor retal e colônica, e a intensidade dos sintomas da SII. Este fenômeno pode ser observado mesmo após a ocorrência do controle dos sintomas psicológicos e dos sintomas gerais relatados. Também há estudos que têm demostrado uma associação entre os percentuais da intensidade da dor durante a distensão dolorosa do reto, por meio do uso de balões insuflados, o que refletem a Hiperalgesia e a intensidade dos sintomas da SII. Além disso, estudos de avaliação da sensibilidade colorretal, nos quais a complacência é também frequentemente mensurada, tem sido também descrita uma redução da complacência retal, porém, a associação da complexidade desses sintomas ainda não está bem estabelecida.

A função motora gastrointestinal anormal é outro fator fisiopatológico da maior importância na SII, embora um padrão motor específico para a SII não tenha sido identificado, e, evidentes correlações entre achados da motilidade e os sintomas têm sido difíceis de serem demonstrados. Entretanto, a mensuração do tempo de trânsito oro anal e colônico, como uma medida indireta da motilidade colônica, mostra achados mais consistentes, com as anormalidades do trânsito colônico que estão associadas com o subtipo da SII, sendo que o trânsito acelerado é predominantemente visto nos pacientes com diarreia, e trânsito retardado nos pacientes com constipação.

Sintomas psicológicos, tais como ansiedade e depressão, nos casos mais graves, preenchendo os critérios para as comorbidades de transtornos de ansiedade e depressão, são comuns na SII e a presença de sintomas de comorbidades, ansiedade e depressão ou síndromes, estão associados à sintomatologia geral gastrointestinal. Na última edição dos critérios diagnósticos para os transtornos funcionais gastrointestinais, os critérios de Roma IV, estes transtornos são referidos como Transtornos de interação intestino-cérebro salientando não somente a importância do intestino, mas também o cérebro na geração dos sintomas nestas condições. Na verdade, alterações no sistema nervoso central ou na função cerebral têm sido demonstradas nos pacientes com SII em comparação com indivíduos controle, por meio do uso de imagens cerebrais. Entretanto, em um estudo o grupo de pacientes com SII, cujas diferenças cerebrais se manifestaram em relação aos controles normais, desapareceram quando os sintomas de ansiedade e depressão foram controlados.

A hipersensibilidade visceral está associada com fatores psicológicos, mas esta associação com sintomas gastrointestinais não é unicamente explicada pelos fatores psicológicos. A associação entre hipersensibilidade visceral e motilidade gastrointestinal tem sido avaliada em um pequeno número de ensaios clínicos com resultados inconsistentes, e sem a tentativa de avaliar sua influência combinada com os sintomas. A associação entre a motilidade gastrointestinal e os fatores psicológicos tais como estresse, ansiedade e depressão, têm sido estabelecidas por diferentes metodologias, mas suas influências combinadas com os sintomas não foram ainda avaliadas. Considerando-se a atual visão de que transtornos gastrointestinais funcionais estão diretamente combinados com a interação intestino-cérebro, parece ser razoável levantar a hipótese de que diferentes fatores envolvidos no complexo fisiopatológico da SII, devem interagir e influenciar os sintomas de uma forma cumulativa nesses pacientes. Entretanto, a evidência adquirida dando suporte a este conceito, até o presente momento, ainda não estava totalmente disponível. No entanto, recentemente o estudo conduzido por Simrén e cols., em 2019, avaliou se os fatores fisiopatológicos chave na SII têm um efeito cumulativo nos sintomas e ao mesmo tempo na qualidade de vida enfermidade-específica.

Mais detalhadamente Simrén e cols. tiveram como objetivo determinar se a presença de hipersensibilidade visceral refletida por Alodinia e Hiperalgesia, complacência retal anormal, trânsito colônico retardado ou acelerado, refletindo motilidade colônica anormal, e sintomas de ansiedade e depressão, como reflexo da função cerebral anormal, e, ao mesmo tempo, avaliar como a presença de um ou mais destes fatores influenciam desfechos relevantes relatados por pacientes na SII, isto é, avaliar a relação entre a SII e a intensidade dos sintomas somáticos e a qualidade de vida na SII.

Resultados

Foram incluídos neste estudo 407 pacientes com SII de acordo com os critérios de Roma IV, divididos entre três coortes, respectivamente, com 137, 128 e 142 pacientes. Não houve diferenças significativas entre a ideia média, a distribuição por sexo, ou mesmo, a distribuição pelos diferentes subtipos de SII (Figura 3 A).

Figuras 3A e 3B.

Alodinia foi encontrada em 145 (36%) pacientes, Hiperalgesia em 86 (22%) pacientes, trânsito oro-anal acelerado em 73 (18%) pacientes, trânsito oro-anal retardado 29 (7%) pacientes, ansiedade 211 (52%) pacientes e depressão 97 (24%) pacientes (Figura 1A). Ansiedade e depressão estiveram associadas com o maior número de sintomas de SII, anormalidades do trânsito primariamente com distúrbios do hábito intestinal, e, Alodinia e Hiperalgesia com dor e hábito intestinal. Complacência retal a qual mostrou-se aumentada em 58 (14%) pacientes e reduzida em 38 (9%) pacientes, não se mostrou associada com sintomas mais intensos de SII, e, portanto, não foram incluídas nas análises subsequentes. Pelo menos três anormalidades fisiopatológicas relevantes em relação aos sintomas estiveram presentes em 83 (20,1%) pacientes, duas anormalidades em 121 (29,7%) pacientes e 1 anormalidade em 28 (31,4%) pacientes e, em 76 (8,7%) pacientes não foram detectadas anormalidades (Figura 3B).

Figura 4.

Estresse psicológico (ansiedade e/ou depressão) foi visto em 227 (56%) pacientes, hipersensibilidade (Alodinia e Hiperalgesia) em 190 (47%), e trânsito anormal (acelerado ou retardado) em 102 (25%) pacientes. Todas essas três anormalidades em 19 (4,3%) pacientes, 2 em 150 (36,9%) pacientes, 1 em 162 (39,8%) pacientes, e 76 (18,7%) pacientes não apresentaram anormalidades (Figura 4).

Discussão

Este estudo possibilitou demonstrar em um grande grupo de pacientes com SII que fatores fisiopatológicos bem definidos, especificamente, hipersensibilidade visceral, trânsito oro anal ou colônico anormais, e fatores psicológicos estavam todos eles associados com a intensidade dos sintomas gastrointestinais na SII, e ficou demonstrado o efeito cumulativo sobre a intensidade dos sintomas gastrointestinais e não gastrointestinais, bem como, o prejuízo sobre a qualidade de vida na SII. Os presentes achados se encaixam perfeitamente com a visão corrente do importante papel das interações trato digestivo-cérebro, nos sintomas dos pacientes com transtornos gastrointestinais funcionais, como por exemplo a SII.

Os achados do presente estudo, confirmam um padrão geral de associação entre motilidade/trânsito e anormalidades no hábito intestinal, hipersensibilidade visceral e dor abdominal, e fatores psicológicos sendo de real importância para a sintomatologia geral da SII. Ademais , este estudo vai além dos prévios conhecimentos, posto que, também demostra um notável efeito cumulativo destes fatores na sintomatologia geral da SII, e também, na intensidade geral dos sintomas somáticos e específicos sobre a qualidade de vida, salientando a importância de se considerar e avaliar as combinações dos fatores fisiopatológicos na SII, e, apontando com especial ênfase a importância do eixo trato digestivo-cérebro neste processo.

As opções terapêuticas existentes para SII possuem eficácia limitada. Efeitos positivos sobre os sintomas são alcançados em somente alguns poucos subgrupos de pacientes, e, na maioria deles, as terapêuticas disponíveis produzem apenas alívio parcial dos sintomas e raramente acarretam resolução completa deles. Este conceito se encaixa perfeitamente nos achados do presente estudo, posto que inúmeros pacientes apresentavam diversas anormalidades fisiopatológicas concomitantes, com um complexo padrão de superposição sintomático de variável intensidade. Deve-se enfatizar que a tentativa de alcançar apenas um alvo dentre os múltiplos fatores fisiopatológicos da SII muito provavelmente não levará à completa resolução dos sintomas, mesmo que esta específica anormalidade esteja presente em um determinado paciente. Consequentemente, tomando-se por base os achados deste estudo, vale a pena especular que terapêuticas combinantes, que visem alcançar diferentes alvos nos níveis do eixo trato digestivo-cérebro, e, ao mesmo tempo, diferentes fatores fisiopatológicos, poderão acarretar um melhor desfecho no tratamento.

Meus Comentários

A SII desde longa data vem chamado a atenção dos clínicos em virtude de seu característico aspecto multifatorial, muito embora apenas mais recentemente tenham se tornado do conhecimento científico alguns novos aspectos envolvidos na sua fisiopatologia. Simrén e cols., em 2009, propuseram um modelo fisiopatológico, que está resumido no esquema da Figura 5 abaixo, bastante amplo, porém ainda incompleto.

Estes mesmos autores, em 2014, incorporando os novos conhecimentos mais recentes, dando especial ênfase aos aspectos nutricionais, em virtude da possível coexistência das intolerâncias alimentares denominadas de FODMAPS pelo grupo australiano liderado por Gibson e cols., propôs novo modelo esquemático representado abaixo na Figura 6.

Neste presente excelente estudo Simrén e cols. avançam ainda mais nos meandros obscuros da SII, para trazer mais luz a um transtorno funcional que afeta a qualidade de vida de um sem número de pessoas, de ambos os sexos, crianças, adolescentes e adultos, ao redor de todo o globo terrestre. A proposta de se abordar concomitantemente os sintomas digestivos e os distúrbios psicológicos geralmente presentes, ansiedade e/ou depressão, me parece ser altamente promissor e que deve ser altamente levado em consideração pelo clínico em atenção ao seu paciente.

Referências Bibliográficas

1. Simren M e cols. Gastroenterology 2019. 157:381-402.
2. Drossma N Da e cols. Gastroenterology 2016; 150:1257-61.
3. Simren M e cols. GUT 2018;67:255-62.
4. Tap J e cols. Gastroenterology 2017;152:111-123.