Prof. Dr. Ulysses Fagundes Neto

A renomada revista JGPGN publicou, em 2025;80:510-32, um artigo sobre o estado da arte intitulado “Approach to anaemia in gastrointestinal disease: A position paper by the ESPGHAN Gastroenterology Committee”, de Broekaert IJ e cols., que abaixo passo a resumir em seus principais aspectos.

6. Manejo Terapêutico da Anemia

6.1 Recomendações

O tratamento de anemia nas crianças com doenças gastrointestinais, deve ser guiado pela etiologia e a gravidade da condição.

6.1.1. Afirmações

Os objetivos do tratamento são a normalização dos níveis de hemoglobina e repleção dos estoques de ferro por meio da correção da etiologia da enfermidade incluindo controle de sangramento, restauração da integridade intestinal e redução do agravo inflamatório.

6.1.2 Pontos Práticos

1) Nas crianças com anemia moderada (HB >= 10 g/dL) e com enfermidade inflamatória moderada ou inativa, a anemia por deficiência de ferro deve ser tratada com uma combinação de suplementação de ferro, otimização da ingestão dietética e controle da atividade da enfermidade.

2) Nas crianças com anemia moderada a grave (HB <= 10 g/dL) e/ou enfermidade inflamatória em atividade, intolerância ou resposta inadequada à utilização de ferro por via oral, baixa adesão, está indicada a terapia de ferro pela via parenteral.

3) Transfusões de sangue devem ser reservadas para crianças com sangramento agudo e uma rápida queda nos níveis de hemoglobina (HB <= 7-8 g/dL) e em pacientes clinicamente instáveis.

4) A administração de ferro por via oral, deve ser realizada com o estomago vazio e em um meio moderadamente ácido, como por exemplo, ácido ascórbico para aumentar a absorção gastrointestinal.

5) Para se aumentar a estratégia dietética do estado do ferro sérico, deve consistir no consumo de alimentos contendo ferro (por exemplo: carne vermelha, aves e peixes) e alimentos contendo ferro não derivados de hemoglobina (por exemplo: pães e cereais fortificados, nozes e sementes) em combinação com alimentos contendo alto teor de ácido ascórbico, os quais aumentam a absorção de ferro.

6) Fitados, polifenóis, cálcio e proteína animal (proteína do ovo, proteína do leite e albumina) diminuem a absorção de ferro no trato gastrointestinal, e, devem, portanto, serem consumidos separadamente dos alimentos que contêm ferro.

7) Alimentos ricos em ferro (proteína animal e cereais fortificados) devem ser introduzidos precocemente durante a complementação alimentar desde os 6 meses de idade, posto que as reservas de ferro endógeno estão esgotadas.

8) A dose de ferro oral recomendada para a crianças varia de 2-6ml/kg/dia, administrado diariamente, e a dose não deve não exceder aquela recomendada para adultos, de 100 mg elementar/dia.

9) A duração da terapia oral de ferro depende da gravidade da anemia no início do tratamento, e a resposta do paciente, mas usualmente tarda entre 8 e 12 semanas.

10) Efeitos colaterais gastrointestinais frequentes devidos a ingestão oral de ferro, são: constipação, diarreia, dor abdominal e náuseas, e, as preparações orais de ferro, podem ter um efeito sobre a microbiota intestinal.

11) A resposta ao tratamento deve ser avaliada após 4 semanas do seu início.

12) As diferentes formulações parenterais de ferro aprovadas e disponíveis para crianças são, a saber: ferro dextran, ferro sacarose, gluconato férrico, carboximaltose férrica.

13) Todas as preparações parenterais de ferro são relativamente seguras, mas podem apresentar um pequeno risco de reações adversas, tais como: reações alérgicas, as quais necessitam ser rapidamente tratadas.

14) Pacientes que estejam recebendo ferro parenteral devem ser monitorados para os níveis de fosfato, posto que as formulações de ferro podem causar hipofosfatemia pós-infusão.

15) A avaliação da resposta da terapia parenteral de ferro deve ser realizada entre 4 e 12 semanas após o início do tratamento.

16) A decisão de realizar transfusão de sangue deve ser baseada na avaliação da condição clínica, concluindo a estabilidade do paciente, a perda concomitante de sangue, e qual a rapidez que a anemia foi desenvolvida, assim como, os níveis de hemoglobina (<7-8 g/dL).

6.2 Estratégias Dietéticas

Há duas formas de oferecer ferro dietético: ferro heme a qual é mais efetivamente absorvido, e ferro não-heme, o qual possui cerca de 2/3 da biodisponibilidade do ferro-heme. Alimentos contendo ferro-heme inclui carne vermelha, aves e pescados, enquanto ferro não-heme está maiormente presente em alimentos baseados em vegetais, tais como: legumes, grãos fortificados, chocolate escuro, nozes em geral, sementes e vegetais com folhas escuras.

Cerca de 10-15% da ingestão dietética de ferro, é proveniente do ferro-heme, entretanto, devido a sua mais alta biodisponibilidade, ele pode contribuir com até 40% do total do ferro absorvido. Vale ressaltar que, favorecedores e inibidores da absorção do ferro também afetam a sua biodisponibilidade. O ferro-heme e o ácido ascórbico aumentam a absorção do ferro das fontes não-heme, enquanto fitatos (grãos e legumes) polifenóis (chá e cafés), cálcio (produtos lácteos e suplementos) e proteína do leite, proteína do ovo e albumina, inibem sua absorção.

Portanto, uma estratégia dietética para aumentar o status de ferro, deve-se incluir o consumo de uma combinação de fontes de alimentos contendo ferro-heme e ferro não-heme associados com alimentos com alto teor de ácido ascórbico, os quais aumentam a absorção de ferro não-heme. Alimentos com elevados inibidores da absorção de ferro devem ser consumidos separadamente da alimentação contendo ferro. De uma maneira geral, um intervalo de 1-2 horas entre os alimentos contendo ferro e os inibidores da absorção de ferro, é considerado suficiente para mitigar o impacto negativo dos inibidores da absorção de ferro. Vale ressaltar que a absorção de ferro se correlaciona inversamente com o status de ferro. Geralmente a absorção do ferro-heme não é afetada pelo status de ferro de um determinado individuo, enquanto a absorção de ferro não-heme é maior nos indivíduos com depósitos corporais de ferro diminuídos.

A ingestão diária recomendada de ferro varia de 7-13 mg diariamente (Tabela 5).

Tabela 5

Diversos fatores influenciam os requerimentos de ferro, incluindo idade, sexo e status de ferro, entre outros. As crianças que seguem dietas vegetarianas ou veganas requerem uma ingestão mais elevada de ferro, posto que o ferro não-heme é menos biodisponível que o ferro-heme. O leite de vaca apresenta baixa concentração de ferro (0,1-0,2 mg para 240 ml) e, portanto, não é apropriado para lactentes. Os lactentes que não estão sendo amamentados, a única fonte adequada de ferro é a fórmula infantil fortificada com ferro. Aos 6 meses de idade, os depósitos endógenos de ferro dos lactentes estarão esgotados. Por esta razão, a introdução precoce de alimentos ricos em ferro é recomendada durante o período de alimentação complementar. A Tabela 6 apresenta uma lista do conteúdo de ferro em alimentos selecionados.

Tabela 6

(Continua na próxima publicação).